Formulaire
Déclaration de maladie professionnelle – Fonction publique (Formulaire)
Vérifié le 31/03/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)
Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :
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La date de la 1
re constatation médicale de votre maladie - Ou la date à laquelle vous avez été informé par un certificat médical du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle
- Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous êtes déjà atteint d’une maladie correspondant à ces tableaux, de la date d’entrée en vigueur de ces modifications.
Ce formulaire dit être accompagné d’un certificat médical indiquant la nature et le siège de la maladie et, s’il y a lieu, la durée de l’incapacité de travail en découlant.
Si la maladie entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Pièces à fournir
- Carte Nationale d’Identité
- Justificatif de domicile de moins de 3 mois (impôt, eau, électricité…)
- Livret de famille
- Coordonnées des héritiers (adresse, téléphone, courriel et livret de famille)
- Contrat d’obsèque (s’il y en a un)
Tarifs
Pleine terre
- Concession pleine terre 1 place (2m²) 30 ans : 550 €
- Concession pleine terre 1 place (2.5m²) 30 ans : 690 €
Caveau
- Concession pour la construction d’un caveau 3 places (2.5m²) 30 ans : 780 €
- Concession pour la construction d’un caveau 6 places (5m²) 30 ans : 1560 €
- Concession pour la construction d’un caveau 3 places (2.5m²) 50 ans : 1000 €
- Concession pour la construction d’un caveau 6 places (5m²) 50 ans : 2000 €
Columbarium
- Case 3 urnes 30 ans : 780 €
Caveau provisoire
- Occupation du caveau provisoire (limitée à 6 mois), par jour (gratuit les 2 premiers mois) : 10 €
Gravure
- Matériel fourni pour gravure après dispersion au jardin du souvenir (ligne sur stèle, plaque) : 15 €
Réunion ou réduction de corps
- Redevance pour une réunion ou une réduction de corps (par place libérée) : 50 €