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Formulaire

Certificat médical accident du travail – maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)

Vérifié le 04/07/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole victimes d’accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.

Les renseignements concernant la victime et l’employeur sont complétés par le praticien à l’aide des informations fournies par la victime.

Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l’organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d’arrêt de travail sont à remettre à la victime.

Contient la notice explicative n°50513#03

 Attention :

cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d’information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

• Accident du travail : reprise du travail du salarié
• Congé de maladie d’un agent contractuel de la fonction publique
• Maladie professionnelle : reprise du travail du salarié

© Direction de l’information légale et administrative
comarquage developpé par baseo.io

Pièces à fournir

• Carte Nationale d’Identité
• Justificatif de domicile de moins de 3 mois (impôt, eau, électricité…)
• Livret de famille
• Coordonnées des héritiers (adresse, téléphone, courriel et livret de famille)
• Contrat d’obsèque (s’il y en a un)

Tarifs

Pleine terre

• Concession pleine terre 1 place (2m²) 30 ans : 550 €
• Concession pleine terre 1 place (2.5m²) 30 ans : 690 €

Caveau

• Concession pour la construction d’un caveau 3 places (2.5m²) 30 ans : 780 €
• Concession pour la construction d’un caveau 6 places (5m²) 30 ans : 1560 €
• Concession pour la construction d’un caveau 3 places (2.5m²) 50 ans : 1000 €
• Concession pour la construction d’un caveau 6 places (5m²) 50 ans : 2000 €

Columbarium

• Case 3 urnes 30 ans : 780 €

Caveau provisoire

• Occupation du caveau provisoire (limitée à 6 mois), par jour (gratuit les 2 premiers mois) : 10 €

Gravure

• Matériel fourni pour gravure après dispersion au jardin du souvenir (ligne sur stèle, plaque) : 15 €

Réunion ou réduction de corps

• Redevance pour une réunion ou une réduction de corps (par place libérée) : 50 €