Formulaire
Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun (CNMSS) (Formulaire 11162*03)
Vérifié le 12/01/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)
Formulaire de la caisse nationale d’assurance maladie
À compléter en cas d’utilisation de votre véhicule personnel et/ou des transports en commun.
Contient une notice explicative, indiquant notamment les documents à joindre.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Pièces à fournir
- Carte Nationale d’Identité
- Justificatif de domicile de moins de 3 mois (impôt, eau, électricité…)
- Livret de famille
- Coordonnées des héritiers (adresse, téléphone, courriel et livret de famille)
- Contrat d’obsèque (s’il y en a un)
Tarifs
Pleine terre
- Concession pleine terre 1 place (2m²) 30 ans : 550 €
- Concession pleine terre 1 place (2.5m²) 30 ans : 690 €
Caveau
- Concession pour la construction d’un caveau 3 places (2.5m²) 30 ans : 780 €
- Concession pour la construction d’un caveau 6 places (5m²) 30 ans : 1560 €
- Concession pour la construction d’un caveau 3 places (2.5m²) 50 ans : 1000 €
- Concession pour la construction d’un caveau 6 places (5m²) 50 ans : 2000 €
Columbarium
- Case 3 urnes 30 ans : 780 €
Caveau provisoire
- Occupation du caveau provisoire (limitée à 6 mois), par jour (gratuit les 2 premiers mois) : 10 €
Gravure
- Matériel fourni pour gravure après dispersion au jardin du souvenir (ligne sur stèle, plaque) : 15 €
Réunion ou réduction de corps
- Redevance pour une réunion ou une réduction de corps (par place libérée) : 50 €