Livret de famille

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Formulaire

Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)

Vérifié le 11/10/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)

Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.

Le formulaire contient une notice d’information n°50742#06.

Accéder au formulaire  

Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam)

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

Particuliers

Demande de duplicata de livret de famille

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  • JJ slash MM slash AAAA

  • Demandeur

  • Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi du nom d’époux(se)
  • Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
  • Taille max. des fichiers : 64 MB.
  • Taille max. des fichiers : 64 MB.

  • Epoux(se) 1 / Père (Mère)

  • Pour les personnes mariées : nom de naissance suivi de nom d’époux(se)
  • Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
  • JJ slash MM slash AAAA

  • Epoux(se) 2 / mère (père)

  • Pour les femmes mariées : nom de naissance suivi du nom d’épouse
  • Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
  • JJ slash MM slash AAAA

  • Enfant 1

  • Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
  • JJ slash MM slash AAAA

  • Enfant 2

  • Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
  • JJ slash MM slash AAAA

  • Enfant 3

  • Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
  • JJ slash MM slash AAAA

  • Enfant 4

  • Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
  • JJ slash MM slash AAAA

  • Enfant 4

  • Tous les prénoms figurant sur l’acte de naissance dans l’ordre, séparés d’une virgule
  • JJ slash MM slash AAAA

  • Autres enfants

  • Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
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