Modèle de document
Déclaration d’accident de service – accident de trajet – Fonction publique (Modèle de document)
Vérifié le 23/09/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)
Modèle de formulaire de déclaration d’accident de travail ou d’accident de trajet, destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire, à transmettre à votre DRH dans les 15 jours suivant la date de l’accident.
Le formulaire de déclaration doit être accompagné d’un certificat médical indiquant la nature et le siège des lésions résultant de l’accident et, éventuellement, la durée de l’incapacité de travail en découlant.
Si l’accident entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Effectuer une demande par courrier ou sur place en Mairie
Pour effectuer votre démarche par courrier, téléchargez et imprimez le formulaire ci-contre
et retournez le dûment rempli accompagné d’une copie de la pièce d’identité à l’adresse suivante :
Hôtel de Ville
Service Etat Civil
Place Porte Saint-Laurent BP 15
34751 Villeneuve-lès-Maguelone CEDEX
Vous pouvez également effectuer votre démarche sur place, à l’Hôtel de Ville, muni(e) de votre pièce d’identité.
Les copies de l’acte demandé sont envoyées à votre mairie de domicile. Vous serez invité à venir les récupérer sur présentation d’une pièce d’identité et éventuellement d’un document prouvant votre qualité (ex : livret de famille).