Formulaire
Déclaration de maladie professionnelle – Fonction publique (Formulaire)
Vérifié le 31/03/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)
Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :
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La date de la 1
re constatation médicale de votre maladie - Ou la date à laquelle vous avez été informé par un certificat médical du lien possible entre votre maladie et votre activité professionnelle
- Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous êtes déjà atteint d’une maladie correspondant à ces tableaux, de la date d’entrée en vigueur de ces modifications.
Ce formulaire dit être accompagné d’un certificat médical indiquant la nature et le siège de la maladie et, s’il y a lieu, la durée de l’incapacité de travail en découlant.
Si la maladie entraîne un arrêt de travail, vous devez transmettre cet arrêt de travail dans les 48 heures suivant son établissement.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Effectuer une demande par courrier ou sur place en Mairie
Pour effectuer votre démarche par courrier, téléchargez et imprimez le formulaire ci-contre
et retournez le dûment rempli accompagné d’une copie de la pièce d’identité à l’adresse suivante :
Hôtel de Ville
Service Etat Civil
Place Porte Saint-Laurent BP 15
34751 Villeneuve-lès-Maguelone CEDEX
Vous pouvez également effectuer votre démarche sur place, à l’Hôtel de Ville, muni(e) de votre pièce d’identité.
Les copies de l’acte demandé sont envoyées à votre mairie de domicile. Vous serez invité à venir les récupérer sur présentation d’une pièce d’identité et éventuellement d’un document prouvant votre qualité (ex : livret de famille).