Formulaire
Prescription médicale de transport (Formulaire 11574*06)
Vérifié le 11/10/2022 – Direction de l’information légale et administrative (Première ministre)
Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.
Le formulaire contient une notice d’information n°50742#06.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Effectuer une demande par courrier ou sur place en Mairie
Pour effectuer votre démarche par courrier, téléchargez et imprimez le formulaire ci-contre
et retournez le dûment rempli accompagné d’une copie de la pièce d’identité à l’adresse suivante :
Hôtel de Ville
Service Etat Civil
Place Porte Saint-Laurent BP 15
34751 Villeneuve-lès-Maguelone CEDEX
Vous pouvez également effectuer votre démarche sur place, à l’Hôtel de Ville, muni(e) de votre pièce d’identité.
Les copies de l’acte demandé sont envoyées à votre mairie de domicile. Vous serez invité à venir les récupérer sur présentation d’une pièce d’identité et éventuellement d’un document prouvant votre qualité (ex : livret de famille).